廣東省人力資源和社會保障廳關于加強我省工傷保險協議管理工作的通知

各地級以上市人力資源和社會保障局、省社會保險基金管理局

       為加強和規范全省工傷保險服務協議管理,規范工傷保險服務行為,切實保障參保人員的工傷保險權益,提高工傷保險基金使用效率,根據廣東省工傷保險基金省級統籌實施方案》(粵人社規201920《廣東省工傷保險基金省級統籌業務規程》(粵人社規〔201922號)有關規定,我廳制定了工傷保險醫療、康復、輔助器具和工傷預防等四類服務協議示范文本(以下省四類文本),現印發給你們,同時提出以下意見,請一并貫徹執行。

    一、落實主體責任加強管理監督

       地級以上市社會保險經辦機構要切實履行簽訂服務協議的主體責任,公開、公正、公平協商的基礎上,原則上按省四類文本與符合條件的服務機構按服務類別分別簽訂協議。社會保險經辦機構應全面履行對服務協議機構的監管責任,將檢查監督考評情況與服務協議機構的年度保證金返還、年終費用清算和服務協議續簽等重點內容關聯管理。地級以上市社會保險經辦機構應選擇本地區醫療服務水平較高、社會誠信度好、信息化程度高的服務機構簽訂協議。工傷醫療、康復和輔助器具服務機構的評、考核結果在協議期內全省通用。省社會保險基金管理局負責組織全省社會保險經辦機構對服務協議機構開展指導檢查,提升全省工傷保險基金省級統籌服務管理水平。

廣東省工傷保險醫療服務協議機構管理辦法省社會保險基金管理局另行制

    二加快聯網結算,維護基金安全

       社會保險經辦機構要充分利用數字政府”、“互聯網+”等信息化手段對已簽訂協議的服務機構加強監管,積極運用信息化手段實現全省工傷保險的信息集成和經辦流程集成,切實履行工傷保險基金稽核內控管理責任。社會保險經辦機構指導工傷保險服務協議機構按省統一的接口規范進行系統改造并開展聯網結算工作,對不主動不配合開展聯網結算的服務協議機構,原則上不續簽新一輪的服務協議。除急救搶救、延續治療等符合規定的情形外,工傷職工在未簽訂服務協議的機構進行治療或康復所發生的費用,工傷保險基金不予支付。省社會保險基金管理局負責搭建全省工傷保險智能監控平臺,負責制定全省工傷醫療、康復費用的智能監控規則并組織開展相關工作。

    三、加強目錄管理,規范支出范圍

       社會保險經辦機構要嚴格執行國家和省工傷保險藥品目錄、診療目錄、住院服務標準、康復服務目錄和輔助器具配置目錄。用于非工傷治療或工傷康復的服務及發生目錄范圍以外的費用不得納入工傷保險基金支付范圍。根據《人力資源社會保障部關于印<工傷康復服務項目>和<工傷康復服務規范>(修訂版)的通知規定,工傷康復服務目錄使用范圍僅限于在確定的工傷康復服務協議機構進行康復的工傷職工。

    四、做好就醫服務,完善結算管理

       落實省有關基層首診制和分級轉診規定,積極引導和支持工傷職工首先到基層醫療衛生機構就診地級以上市社會保險經辦機構原則上不簽訂本地區以外的醫療、康復服務機構,引導工傷職工有序就醫。建立合理的工傷保險分級轉診就醫管理機制,鼓勵工傷服務協議機構之間開展技術合作和資源共享形成相互銜接、優勢互補的工傷服務體系。在實現市內工傷保險聯網結算的基礎上,逐步實現省內異地就醫費用的聯網結算。工傷職工在省內異地就醫發生的醫療費用由參保地經辦機構與就醫地服務協議機構按照就醫地醫療保險支付標準聯網結算。服務協議機構的監管由就醫地社會保險經辦機構負責,納入當地監管和考核范圍。除急救搶救外,未按規定辦理轉診轉院手續,工傷職工自行轉地級以上市以外的門診或住院發生的醫療、康復費用,工傷保險基金不予支付。

    五、開展失信懲戒,完善信息公開

       加大對工傷保險服務協議機構的失信懲戒管理力度,堅決打擊工傷保險領域的違法失信行為。服務協議機構未按協議條款提供服務造成工傷保險基金重大損失或帶來惡劣社會影響的,人力資源社會保障部門按《社會保險領域嚴重失信人名單管理暫行辦法》規定將其列入社會保險嚴重失信人名單進行管理,由相關部門按規定實施聯合懲戒省社會保險基金管理局于每年1月在省人力資源社會保障廳官網公布全省工傷保險服務協議機構名單,地級以上市社會保險經辦機構應及時向社會公告本地區工傷保險服務協議機構名單并做好服務協議機構基本信息維護工作。

    六、建立報備機制統一標牌管理

       地級以上市社會保險經辦機構在簽訂省四類文本的基礎上,應結合本地實際管理需要,對年度考核和協議期滿考核評分細則、病歷評審爭議處理規則等內容制定地方補充協議。服務協議按《廣東省工傷保險基金省級統籌業務規程》規定進行備案簽訂

省社會保險基金管理局負責統一制作全省工傷保險醫療、康復和輔助器具配置服務協議機構標牌,根據各地級以上市社會保險經辦機構上報的協議簽訂情況發放標牌。服務協議機構的服務資格被取消或終止的,地級以上社會保險經辦機構應于解除或終止服務協議之日起5個工作日內收回標牌,并向省社會保險基金管理局報備。

    七、保持平穩銜接,做好宣傳培訓

       妥善做好省四類文本與工傷保險省級統籌前已簽未到期的服務協議的平穩銜接。在省四類文本印發前已簽訂工傷保險服務協議的,待協議期滿后再按省四類文本簽訂,也可以根據省四類文本簽訂補充協議。社會保險經辦機構組織服務協議機構開展對省四類文本的宣傳培訓,督促服務協議機構認真覆行協議約定責任,加強內部管理和制定風險控措施,履職盡責做好就醫服務管理工作。

各地在執行中遇到重大情況,逕向省社會保險基金管理局報告,省社會保險基金管理局根據政策要求和實際情況及時調整文本相關內容

       本通知自2020年1月1日起施行,有效期5年。

       附件: 1.廣東省工傷保險醫療服務協議    

                 2.廣東省工傷保險康復服務協議 

                 3.廣東省工傷保險輔助器具配置服務協議

                 4.廣東省工傷保險預防宣傳(培訓)服務協議

廣東省人力資源和社會保障廳

                               2019年11月28日        

     


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